《健康报》（ 2010年8月2日5版 ）

浙江省恩泽医疗中心主任　 陈海啸

　　随着医改的不断深化，医院有限的医疗资源包括建筑、设备及人员等，与快速增长的社会医疗需求形成尖锐的冲突。如何提高医疗服务效率，降低医疗成本，提高医疗服务质量，即如何解决质量、速度、成本三者之间的关系，是医院管理者必须面对和解决的难题。

　　患者需求决定医院改革方向

　　我国医院数量的增长是不以院长的意志为转移的，但医疗质量的提升与医院管理者息息相关。面对影响医疗服务质量、速度和成本三者的诸多因素，如何选择公立医院改革的切入点？我认为，广大患者的需求是决定医院改革的方向和重点，而关键的“节点”是医院管理须从“粗放”转向“精细”。

　　首先，精细管理要尽最大的努力不浪费资源，即追求医疗服务低碳化。在医院运行中，实施临床路径管理的目的就是要最大化地利用医疗资源。这在恩泽中心的台州医院推行临床路径管理中已经得到证实。如消化内科胆总管结石内镜下取石术，2004年的平均住院日为10.9天，实施临床路径管理后，2009年底的平均住院日已缩短至5天，人均费用下降了3000余元。

　　第二，精细管理离不开数字化。数字化代表精细化，如果精细、严谨成为医院管理的习惯，医院管理就非常精细了。由于精细管理更加重视细节、关注服务质量，将巨大的医院管理信息建成数据库，管理者用数字化手段随时分析、解决医院运行中的各种问题，无疑可以有效地提高管理效率。所以，精细管理离不开数字化。

　　台州恩泽医疗中心是将原台州医院、台州市中心医院共5家医院重组而成。现拥有近5000名员工，年门诊服务人次273.55万，出院10.62万人次。这么多的病人和员工，医院和职能部门每天要回答很多问题，而这些问题有很大的重复性。虽然恩泽中心有比较完善的信息化系统，但与需求还相差甚远，应继续建立一个像“百度”一样的咨询互动平台——“恩泽知道”，凡有关医院管理及医疗服务的信息都集中到平台上，大家有问题上网一搜索就可获知。这样，医院管理可避免大量的重复性工作，进一步降低服务成本。

　　重视技术和文化层面的因素

　　“精细”管理离我们不远，但“粗放”管理就在身边。要实现从粗放到精细的转变，公立医院改革须重视技术和文化层面的因素。

　　有研究表示，100％被认定为“成功”的改革都具有一个很好的技术方案或手段，而98％被认定“不成功”的改革也同样具备很好的技术解决方案或手段。这是因为任何技术方案或手段只是改革的一部分，而不是全部。所以，任何一项改革都是软硬要素结合的结果。

　　我认为，改革的公式应该是：Q＋A=E。Q是技术质量，A是可接受性，E是持续有效的改革。其中，技术策略可提高管理质量，文化策略可提高改革的可接受性，将两者聚合在一起，并着眼于患者的需求，公立医院改革可能就会变得容易些。

　　除了技术层面的因素外，公立医院改革绝不能为了改革而改革，必须以不断满足患者的需求，保障医疗安全为目标，规范医疗行为，提高医院运行效益。否则，公立医院改革就很难成功。

　　改革的行动需要“聚焦”

公立医院改革仅有目标是不够的，还要落实到具体的行动中。也就是说，医院发展的愿景可以很宏大，但实施的观念要适宜，具体的行动更要聚焦。我的体会是，如果医院发展想做一百件事情，那就试着先做十件，而真正重点做的可能只有一件。这样的行动才能聚焦，才能有足够的资源应对改革过程中可能出现的各种问题。

　　从目前我国公立医院的情况看，改革的着力点需要重点关注组织架构、以任务和技术为重点及以人为重点三方面的问题。其中，深化公立医院改革，一定要注意制度和人、成果与速度的关系处理。因为，在改革的过程中，只有体制的塑造，没有人的塑造，改革会失去了人的支持；而只有人的塑造，没有体制塑造，改革又可能流于空洞。两者的结果都可能使改革无法成功。

　　“恩泽改革”加速八步法

　　改革是一个不断消除阻力，向设定目标不断前进的过程。如何提高公立医院改革的成功几率，我们经过多年的管理实践，总结出了八个步骤，即恩泽改革加速流程八步法。下面以实施临床路径为例，介绍这一方法的具体应用。

　　1. 建立全体员工的共同需求。我们经过认真分析现实的医疗环境，明确医院目前面临的显性与潜在的危机，准确找出医疗流程中直接影响医院效益和个人发展的问题，使全体员工形成强烈的提高医疗质量、工作效率及患者满意度的工作需求及紧迫感。

　　2. 成立强有力的组织领导架构。推行临床路径管理，会给人带来不安定感，甚至会引起部分医院管理者和医务人员的反对和阻碍，这就需要在医院形成强有力的领导架构。其中坚力量是临床路径推广的拥护者，他们目标坚定、方向清晰、坚持不懈，是路径管理实施的重要保证。

　　其实，推行路径管理最大的阻碍，来自于医院领导者及其团队自身的局限和对路径管理可能产生的恐惧。所以，推行路径管理改革，领导者的自我改造，具有更加重要的意义。

　　3. 制订远景规划并大力进行宣传。在实施路径管理前，医院院长要有清晰的目标，对路径管理的预期结果应分阶段进行详细的描述，然后将目标反复多次地告知全院职工，让他们真正明白改革的意义，再整合各方面的力量，通过多种步骤逐步实现目标。

　　4. 消除阻力形成合力。推行路径管理必定要遇到阻力。医院管理者要对阻力有足够的认识，尤其是遇到来自中、上层干部的巨大阻力时，要采取稳妥的措施消除阻力。

　　5. 持续实施并关注管理细节。在临床路径管理策略及具体病种的路径制订后，院长应尽可能地为实施部门合理地配置人力资源，建立相关的激励约束机制。

　　其间，对各类路径管理和技术中的细节应给予足够的关注和重视，及时、有效地解决路径实施中出现的问题。我们的体会是，医生、护士、医技及后勤人员的互动、专家与普通员工的沟通、及时庆祝阶段性成果等，都是持续推进临床路径管理取得成效的重要保证。

　　6. 奖励参与的员工。利用科学、客观、公正的路径工作评估考核机制，及时、到位的各种激励约束机制，如聘用、晋升和重点培养等措施联合应用，奖励高质量推广路径管理的个人和部门。这是保证路径管理持续有效实施的手段。

　　7. 培育医院内部实施骨干。加速实施临床路径管理，是一项涉及医疗流程各环节的复杂工作，拥有一支推广实施的骨干队伍非常重要。由于路径管理骨干的获得及医院整体路径管理能力的提高，很难从医院传统的业务培训中得到，需不断进行实践和能力的自我提升，逐步积累更多的经验。

　　8. 把实施的经验制度化并进行持续性的监控。对路径管理中取得的经验或新的方法，医院院长要及时组织总结，如平均住院日缩短、经济费用降低、工作效率提高、医疗质量保证等。在明确相互之间因果关系的基础上，不仅要建章立制，同时要持续监控路径实施的进展，用路径管理持续改进的数据和事实不断完善制度，最终用制度的力量保证路径管理的可持续性。（通讯员 杨双齐 整理）