实施综合改革强化绩效考核促进社区卫生服务可持续发展

　　下城区是全国首批社区卫生服务示范区之一，下辖8个街道，71个社区，常住人口35.7万，外来人口17万，在常住人口中60岁以上老人占18.68％，人均期望寿命81岁。目前，全区已建立6家社区卫生服务中心，34家社区卫生服务站，实现了社区卫生服务网络化和全覆盖。
　　近年来，在区委、区政府的正确领导和上级卫生部门的精心指导下，全区社区卫生服务按照社区卫生服务“五个转变”和“四个化”的要求，围绕“户户拥有家庭责任医生，人人享有基本卫生保健”的目标，努力实现从“打造卫生强区”向“建设健康城区”转变、从“医疗服务”向“健康服务”转变，不断完善社区卫生网络建设和制度建设，基本构建起网络健全、配置合理、功能完善、保障有力、运行科学、监管规范的具有下城特色的社区卫生服务体系。从2006年1月起，启动了以“社区卫生服务机构收支两条线管理、300种基本医疗用药零差率销售”为主要内容、新型绩效考核体系为核心的社区卫生服务综合改革工作；从2008年4月起，进一步深化和完善了“社区卫生服务机构收支两条线”综合改革，实施了“核需定支、全额管理、300种基本医疗用药‘个人零自负’”的试点改革。在完善社区卫生服务运行机制、改革服务体制、强化绩效考核、推进责任医生进家庭制度和信息化建设等方面，取得了一定成效，得到了国务院和国家有关部委的充分肯定。
　　一、主要做法
　　（一）确定机构性质，明确功能定位
　　下城区委、区政府把做好社区卫生服务工作作为全面落实科学发展观、体现政府公共财政职能、关注民生和有效缓解居民群众“看病难、看病贵”问题的重要举措，并列入政府实事项目，着力推进体制、机制创新，努力满足群众基本卫生服务需求。明确社区卫生服务机构是政府主办的公益性事业单位，主要功能是为居民群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，不以营利为目的。要求社区卫生服务机构统一设置全科诊室和预防保健区，以提供公共卫生和基本医疗服务为重点。建立起以家庭责任医师为主体的全科服务团队，明确以主动服务、上门服务为主要服务形式，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和贫困居民为主要服务对象，开展以健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和基本医疗等为内容的“六位一体”的社区卫生服务，实现了“服务功能和服务模式的转变”。
　　（二）履行政府职责，加大财政投入
　　一是实施“中心提升工程”。将原有6家街道卫生院全部转为社区卫生服务中心，近3年来，政府共投入建设经费7500万元，用于改善服务机构的软、硬件建设，提升服务功能，优化服务环境。二是实施“站点覆盖工程”。按照15分钟社区卫生服务圈要求，区政府提出社区卫生服务机构的整体建设和改造方案，对社区卫生服务机构房屋产权属于街道所有的一律免收租金，不属于街道所有的，租金由区、街道共同分担。区政府在城市新建、扩建、旧城改造中，充分考虑社区卫生服务机构设置的需要，优先安排社区卫生服务机构业务用房。目前全区社区卫生服务实现了服务网络化和全覆盖。卫生服务站纳入到社区卫生服务中心统一管理中，实行“统一布点、统一药品、统一财务、统一制度、统一工作任务、统一业务考核”，做到“人员互动、工作互通、资源互补、组成整体、形成合力”，实现了“管理一体化”。三是实施“经费保障工程”。按照公共财政的要求，建立稳定持续的社区卫生服务经费有效投入机制，加大投入力度，确保政府举办的社区卫生服务机构正常运行。从“以药补医、以医养防”转向“核需定支，全额管理”的模式，由政府全额保障社区卫生工作经费。近六年来，区财政对卫生事业经费投入年平均增加幅度为22.4%。2008年达到4100万元（不包括基本建设经费），其中社区卫生服务公共卫生经费从2003年的200万元，增加到2008年的1450万元，年平均增幅约48%，达到每人每年35元，并以每人每年17.5元的经费标准覆盖到外来人口。另外，区财政又增加了社区卫生服务综合改革保障经费400万元，以确保“收支两条线”改革顺利实施，实现了“经费投入机制的转变”。四是实施“医疗援助工程”。专门制定了《进一步加强社区卫生爱心服务举措的实施意见》。设立了“社区卫生爱心服务站”、“民工医院”、“爱心门诊”和“惠民病床”，把“六位一体”的社区卫生服务送到了困难家庭和外来民工群体中。完善优惠政策，规定符合条件的对象在爱心服务站和相应的社区卫生服务中心进行诊断治疗可享受“十免”、“十减半”、“药费按不同比例减免”等政策，凡到爱心门诊看病的所有患者处方值控制在50元以内。到目前为止，民工医院共发放“爱心医疗卡”10000余张，各中心共帮扶9711人次，减免医疗费用达35.11万元。
　　（三）实行“三个分离”，转变运行机制
　　一是实行“收与支”的分离。社区卫生服务机构收入全部上缴财政专户，参照政府部门预算编制要求，对社区卫生服务机构经费实行全额预算拨款，明确“收支不足政府补，收支节余用于发展社区卫生服务”的补偿原则。同时，对资金的使用实行事前审批、事中监督、事后审计和绩效评估三阶段规范化管理，确保合理使用经费。
　　二是实行“医与药”补偿的分离。参照《浙江省城镇职工基本医疗保险基本用药目录》、《浙江省乡村医生基本用药目录》和临床用药实际情况，依照“低价、安全、合理、有效”的原则，从目前常见病、慢性病的临床常用药中选择临床疗效肯定，价格适宜，质量可靠，居民欢迎的300种基本医疗用药，实行“零差率”销售和医保“个人零自负”，政策性亏损由政府财政承担，切实减轻药品费用负担。
　　三是实行“收入与分配”的分离。取消原有以经济收入为主的考核分配办法，实现机构收入、科室收入与职工收入分配“双脱钩”。建立起以有效工作时间和工作效果为主的考核分配办法，实现“按岗位定酬、按任务定酬、按业绩定酬”，实现了运行机制的转变。
　　（四）完善人事分配制度，强化绩效考核
　　1．实施人员三级聘用制度。按照每万常住人口配备16名社区卫生服务工作人员（外来人口减半）的标准重新核定编制，在合理定编的基础上，采用定编不定人的办法实行岗位公开竞聘，严格准入资质，推行全员聘用制度，做到“因事设岗、职责明确、权限清晰、按岗定酬、竞聘上岗”。按照能进能出的机制，实行“三级聘用制度”，即：市卫生局聘任中心主任、中心主任聘任科主任、科主任聘任工作人员，实行双向选择。制定量化考核标准，对聘用人员的考核每年不少于两次。凡考核不合格的受聘人员，应及时调整其岗位；对不同意调整岗位，或到新岗位后考核仍不合格以及其他符合辞聘、解聘条件的人员，按照有关规定解除聘用关系。
　　2．推行三大绩效分配制度。一是实行“档案工资与实际工资分轨制”。职工职称工资进档案，实际工资由岗位工资和绩效工资构成，体现“按劳分配、多劳多得、优劳多得”，形成重实绩、重贡献、向优秀人才和社区医生倾斜的分配激励机制。岗位工资与绩效工资之比在1：2左右。二是实行“岗位工资与绩效工资挂钩制”。按工作内容、工作数量和权重系数设定岗位工资，根据完成任务的数量、质量和居民满意度确定绩效工资。三是实行“中心主任风险目标抵押责任制”。中心主任年前上缴风险抵押金。对完成目标任务好的中心主任，市卫生局全额返还，并按1：1配套奖励；对考核较差的中心主任，按比例扣减风险抵押金；对综合目标考核成绩在总分70%以下的中心主任，全额扣罚风险抵押金。
　　3．实行三级绩效考核制度。一是突出财政绩效，加强对财政资金使用绩效的考核。引入第三方评价机制，结合项目经费的使用效果和经费使用的绩效审计结果，实行绩效考核，重点考核公共卫生和基本医疗任务完成情况，主要内容为预防保健效果、传染病和慢性非传染性疾病控制情况、居民满意度等。考核结果与区卫生局班子成员和工作人员奖金挂钩。二是突出工作绩效，加强区卫生局对中心的考核。区卫生局按照《千分制综合目标任务书》、《社区卫生服务机构绩效考核办法》和《八大医疗质控标准》，结合中心预算执行、卫材消耗比例、均次费用控制等情况，对社区卫生服务中心的项目落实和工作任务完成情况进行全面考核，考核结果与中心主任的收入和中心职工绩效工资总量挂钩。三是突出服务绩效，加强中心对职工的考核。按照《社区家庭责任医生工作手册》中的明确工作规范和标准，对社区卫生服务工作人员进行全面考核。考核过程中，重点引入群众评价机制，通过定期召开街道、社区的意见征求会、座谈会，开展知晓率、服务利用率、服务满意率等测评，征求群众对社区卫生服务机构和医务人员的工作意见，考核结果与职工个人绩效工资挂钩。
　　（五）推行家庭责任医生制度，深化服务内涵
　　1.明确工作目标。按照服务的区域和人口划分责任片区，建立家庭责任医生制度，落实工作任务。推行以家庭责任医生为主体、家庭健康档案为基础、契约式服务为手段、健康行为干预为重点，通过家庭责任医生对管辖居民的有效服务，确保服务对象得到“温馨、便捷、规范、全程”的社区卫生服务，形成了“任务到人、责任到人、经费补助到人”的工作机制，实现社区卫生服务“责任网格化”。使家庭责任医生成为社区居民健康的“守门人”，努力向“户户拥有家庭责任医生、人人享有基本卫生保健”的目标迈进。
　　2.确定服务原则。一是服务可及原则，为每1500—2000名服务对象配备1名家庭责任医生，覆盖到社区区域内的所有居民。二是群众需求原则，坚持以人为本的服务理念，以社区群众的卫生服务需求为导向，深入社区，走进家庭，服务于群众，做居民的健康守门人。三是全程、全天候服务原则，对服务居民从出生到死亡进行全程跟踪服务，对有需求的居民开展全天候服务。四是综合服务原则，提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务。
　　3.明确服务内容。为家庭责任医生制定具体的服务内容，主要为居民提供：建立家庭健康档案，进行家庭健康评价和风险干预；开展高血压、糖尿病监测及访视；协助开展传染病病人访视和个案调查，病原携带者、接触者跟踪；掌握服务对象的接种情况，发放接种通知；协助高危随访和产后访视，协助妇科普查，随访并督促治疗；提供健康教育资料和健康处方；开展个性化的健康咨询与生活方式指导；提供上门出诊、送医送药、就诊陪护、居家护理、建立家庭病床、帮助联系专家和上级医院会诊及转诊等医疗保健特需服务；提供其他公共卫生和基本医疗服务项目。
　　（六）加强信息化建设，构建数字化社区卫生服务
　　一是加强健康档案的采集。采集居民从出生至死亡的全过程中所有健康活动数据。通过数字化、信息化、网络化技术，以个人健康档案为基础、家庭档案为单位、社区档案为范围，建立连续、完整、动态的个人健康信息数据库。通过社区卫生服务网络建立健康档案数据中心，存放管辖居民从生到死，原始的、完整的、连续的健康信息，实现地区服务居民拥有个人电子健康档案的初级目标。二是建立社区卫生服务信息系统。围绕“六位一体”的社区卫生服务宗旨，掌握个人健康问题，采取优先的预防保健和疾病治疗措施；实现对孕产妇、儿童、老人和特殊困难团体保健的有效管理，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统；加强对社区计划生育、计划免疫、慢病、健康教育活动的管理，消除或减轻影响健康的危险因素；预防疾病、促进社区居民的健康知识及生活质量；满足社区居民对维护与促进健康的基本需要，为居民提供全面的初级卫生保健服务。三是建立数据共享交换平台。在社区卫生服务信息系统与中心HIS、妇幼保健系统、儿童计划免疫系统、慢性病管理系统之间建立数据共享交换接口，定期交换就诊记录，拼接完整的个人健康档案，为建立社区卫生服务首诊制奠定基础。努力向社区卫生服务“信息现代化”迈进。
　　（七）加强人才队伍建设，努力提高服务水平
　　为真正实现“立足社区、面向家庭、便捷低价、优质服务”目标，我区加强了科教工作，进一步完善社区卫生服务内涵，提高我区社区卫生服务工作的整体水平。一是重视全科医生队伍的培训，实现“知识结构的转变”。通过卫技人员素质提升工程，使医务人员从掌握单科医学知识转向掌握全科医学知识。全区累计参加全科医生培训人数217人，培训率90%，其中已完成培训取得全科医生培训合格证书的124人；参加社区护士岗位培训106人，培训率达80%，已取得社区护士培训合格证的79人。同时，开展与英国皇家全科医师协会的交流与合作，选派优秀的社区医生赴英国进修。二是实行“牵手1+8，共同护健康”行动计划。我区的6家社区卫生服务中心分别与省人民医院、浙医一院签定协议，为每位社区责任医生配备8名省级医院专家作为技术支撑后台，不断提高社区责任医生的技术水平和服务能力，为社区居民在家门口就能享受到优质的社区卫生服务创造了良好的条件。三是参与国家科技攻关项目《社区卫生服务绩效评估》的子课题研究；开展《社区卫生服务适宜技术评估》、《社区卫生服务收支两条线评估》等社区卫生服务模式的研究；配合制定《全国城镇社区卫生服务与乡镇卫生院服务质量与绩效评估考核标准》。四是开展《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》试点工作，通过社区卫生服务中心对高血压人群进行及时随访干预和疾病监测工作，提高了居民对高血压的知晓率、服药率和控制率，同时有效地整合已有的慢性病防治网络，该项目已列入国家“十一五”重大攻关课题的子课题。五是整合区疾控中心与社区卫生服务机构的资源，开展“疾病预防控制进社区省级试点区”和“艾滋病综合防治省级示范区”工作，建立多部门合作和全社会参与的工作机制，形成了“五级防病网”。六是分别与中国疾控中心和省、市疾控中心合作，开展了《儿童食物营养监测调查》、《新生儿死亡率调查》、《重点人群艾滋病相关行为干预研究》、《慢性病情况调查》、《社区居民结核病防治知识知晓率调查》、《社会办医疗机构消毒质量分析》等课题研究。七是与世界卫生组织（WHO）合作开展社区居民健康反应性调查；与联合国儿童基金会合作开展外来流动人口妇幼保健项目；与杭州师范学院医学院合作开展社区护理模式研究等。八是及时总结和整理社区健康教育成果，组织编写了一套十册《社区健康教育丛书》，满足了社区居民对健康知识的需求。通过科研工作，深化了社区卫生服务的内涵建设，提高了社区卫生服务水平和发展后劲。
　　二、主要成效
　　（一）群众满意，社区卫生服务认同感得到提高
　　一是公平可及性得到提高。通过将职工的收入与群众满意度挂钩，使医务人员的工作重心逐步下移到社区和重点人群，实现“机关围着基层转、中心围着社区转、医生围着居民转”的服务模式，医务人员服务意识不断增强，广大医卫工作者主动服务意识不断增强，人性化服务不断细化，以人为本的亲情式服务理念渗透到了社区卫生服务全过程。改革前后的同期对比数据显示，医卫人员下社区、进家庭服务人次同比上升1.37倍，下社区的有效工作时间同比增加了2.03倍，居民群众对社区卫生服务的知晓率、利用率、满意率分别比改革前提高8.7、32.1、3.6个百分点，分别达到92.1%，90.3%和97.5%。
　　二是医疗费用得到控制。推行了绩效考核与群众满意度密切结合的奖惩制度后，合理检查、合理用药、降低医疗费用已成为医务人员的自觉行动，医疗费用的不合理增长得到了一定的控制。统计资料显示，门诊均次费用从改革前的每人105元，下降到改革后的每人88元，同比下降了16.2%，康复病床住院床日均费用从改革前的209.1元，下降到改革后的173.4元，同比下降17.1%。
　　（二）职工满意，社区卫生服务人员价值得到体现
　　通过建立新型绩效考核体系，社区责任医生下社区、进家庭的主动服务意识不断增强，赢得了社会和群众的信任。同时，社区卫生服务工作人员劳动价值得到体现，从2007年人员收入情况分析来看，差距之比约为1：2。凡是能较好地完成工作任务、主动参与社区卫生服务的人员，收入都有不同程度的增长，职工的安心度和满意度明显提高。
　　（三）政府满意，改革社区卫生服务预期目标得到实现
　　改革以后，从体制上淡化了创收机制，根除了趋利动机，促使“六位一体”的服务内容真正得到落实。通过综合改革，建立起新型的绩效考核评估体系，有效地调动了工作积极性，提高了工作效率。改革前后同期对比，全年家庭健康档案建档率同比上升4.65倍，签订保健合同的人数同比上升1.55倍，门诊人次提高了14.84%，康复病房床位使用率达到98%，糖尿病、高血压规范化管理率分别提高了11%和32%，抗生素、激素、静脉输液和临床检查的使用更加规范，基本达到了改革的预定目标。
　　（摘自《2009年全省妇幼保健和社区工作会议交流材料》）